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2025-09
今年以来,苏州市医保局坚持把热线服务和诉求办理作为为民服务、为民解忧的重要抓手,成功破解了一系列群众关心的热点、难点问题。今年1-8月共办理各渠道工单9000多件,群众综合满意率达99.64%。优化医保服务热线,提升话务承接能力。持续优化12393医保服务热线,提供全天候专业化医保咨询服务,截至8月底共接入电话131.6万件,成为群众医保诉求快速化解的主渠道。省内率先开发上线12393热线大模型智能语音服务,有效提升话务承接能力,每月稳定接听处理群众来电7万件左右,话务处理量是现有人工坐席的3倍,诉求解决率从30%提升到61%,该项目获得首届全国医保智慧大赛二等奖。拓宽群众咨询渠道,增强诉求响应实效。积极推进苏州医保微信公众号上线文字版智能客服,并提供诉求快速解答。针对医务人员对群众医保诉求答不了、不敢答难点,将12393医保知识库部署到互联网供医疗机构查询,赋能医疗机构现场及时答好、答准群众诉求。知识库赋能以来,头部公立医疗机构群众咨询量呈逐月下降趋势,1-8月份环比平均下降8.21%。完善信访工作机制,精准解决急难愁盼。建立信访周报、月报工作制度,定期汇总分析信访数据,及时掌握信访动态、发现突出问题,并推动矛盾纠纷多元化解。建立“当一天热线话务员”工作机制,每月抽取1天12393热线全量工单分类梳理,深入了解群众关切点,推动从个案化解到制度优化。如调整门特待遇申请政策,通过跨地区信息共享认可异地医疗机构诊断材料,有效节省参保群众时间和经济成本。今年以来,通过信访件办理推动类似政策调整和经办流程优化共5项。
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2025-09
近年来,苏州市医保局聚焦医药价格智慧化监测,着力构建新型价格治理机制,保障群众合理用药权益,切实维护医保基金安全和价格秩序。构建全域价格监测体系。立足医保大数据优势,依托医保经办结算系统,对定点医药机构的药品采购与结算数据进行智能抓取,并与省平台挂网价、本区域众数价等基准数据进行比对分析,精准识别价格异常波动信号与潜在趋势变化。今年以来,已督导4735家零售药店完成价格整改;10个用量大、价格矛盾突出的重点监控品种实现单品最大降幅83.66%,平均降幅67.89%,切实减轻群众医药费用负担。深化医保支付与招采协同。创新推进医保支付政策与药品挂网价格的协同联动,以支付杠杆引导企业形成合理定价预期,规范市场价格秩序,推动形成“优质优价、动态调整”的市场导向。此项协同机制率先应用于医保目录内中成药,首批涵盖931个品种,后续将稳步扩展至医保目录内全部药品类别。强化数据监测与预警效能。全面组织本市5500余家定点药店入驻“江苏药价通”平台,实时更新药品价格、库存及医保支付信息,确保群众查询准确及时。积极应用“量价比较指数”监测模块,严格设定预警标准,加强数据质量管控。通过平台比对与指数分析相结合,上半年累计完成12个品种的价格核查与上报,目前本市量价比较指数监测值为1.11,价格秩序整体平稳。贯通价格管理与绩效考评。将医药价格政策执行情况全面嵌入定点医药机构的协议管理核心条款,关键医药价格指标纳入年度绩效考核体系,考核结果与机构5%的质量保证金返还等核心经济利益直接挂钩。构建激励与约束并重的长效机制,从根本上引导医疗机构转变经营理念,转向提升诊疗服务质量等内涵式发展轨道。
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9月17日,“医保携手青春健康筑梦未来”——2025年江苏省大学生参保主题宣传活动,在苏州大学天赐庄校区正式启动。本次活动由江苏省医疗保障局、江苏省教育厅、国家税务总局江苏省税务局、共青团江苏省委共同主办,苏州市多部门联合承办,苏州大学协办。江苏省医疗保障局陈亮副局长、江苏省教育厅崔春霞巡视员、国家税务总局江苏省税务局丁报庆副局长、共青团江苏省委施静芝巡视员、苏州大学张桥校长、苏州市政府季晶副市长等领导和嘉宾出席活动。活动采取“线下举办+线上直播”方式同步开展,全省高校师生在线联动观看。一直以来,苏州市将大学生医保参保工作视为民生保障的重要组成部分,并将其纳入各地高质量考核指标体系。通过财政支持,苏州实行分类补助政策,学生少儿及其他居民财政补助占年度筹资的70%左右,大幅减轻群众的参保缴费压力。苏州市还开展“医保纾困”专项行动,不断拓展保障范围,提升保障水平,确保大学生在内的各类群体应保尽保、应享尽享。启动仪式后,活动进入“大学生参保”主题沙龙环节。来自医保服务一线、高校辅导员和家长代表分别分享了真实动人的“医保故事”,还为大家带来“参保寄语”。姑苏区社保中心参保管理科科长商中清认为“大学生医保不是消费,是责任;不是可选,是必备”。苏州大学计算机科学技术学院辅导员徐超通过贫困生受益实例,分享道“一份医保,一份安心,为青春健康护航”。学生家长代表也感悟道“医保,是每个人就医看病的基本保障,每个学生都要有”。大学生医保工作的高效推进,离不开教育、医保、税务、团委等部门及各高校的协同联动。在“医保政策面对面”访谈环节,省教育厅、团省委、苏州大学及省医保局、税务局等部门负责人,详细介绍了大学生参保政策内容、推进措施和便民服务。目前,我省大学生可通过“江苏医保云APP”专享参保查询、异地备案等服务,缴费可由学校统一代收,极大提升了便利度。近年来,苏州还相继推出“先诊后付”移动就医、医保智能客服等多项创新举措,在参保、就医、报销等环节提供更高效的服务;并积极推进“医保AI智能办”服务,大学生放暑假回户籍地看病,能通过AI辅助功能在线办理异地备案,免去了自费垫付的烦恼。
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9月13日,苏州市医疗保险研究会第三届二次会员大会顺利召开。本次会议是研究会扩大会员规模后召开的首次会议。会议审议了新修订的章程、会费管理办法、选举办法等,改选了第三届理事会成员。苏州市医疗保障局党组书记、局长施燕萍当选为新一任会长并讲话。施燕萍强调,苏州市医疗保险研究会要全面贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,认真落实习近平总书记对医保工作的一系列重要指示批示精神,紧紧围绕党委和政府的中心工作,努力团结全体会员和“三医”领域的广大工作者,奋力开创医疗保障研究新局面,全力促进医疗保障事业高质量发展。要强化功能定位,努力将研究会建设成医保领域的高水平智库。要把准研究方向,努力推出一系列助推医保高质量发展的创新型成果。要促进融合交流,努力将研究会建成促进“三医”发展的高水平平台。来自全市医保管理部门、有关政府部门、高等院校、定点医药机构、医药企业及金融行业等领域的140多名会员参加会议。
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市医保局聚焦困难群众医疗保障需求,通过持续完善政策、优化服务、提升效能,筑起坚实健康保障屏障。今年1-7月,全市享受实时医疗救助待遇559286人次,救助基金支出9052.64万元,救助人员获得大病保险赔付5088.01万元。优化服务流程提升管理效能。整合民政、卫生、工会、残联等部门资源,医保部门集中管理,实现救助对象从认定到参保、就医、救助的“三同步”——审批与申报同步、参保登记与保费补助同步、就医与实时救助同步。扎实推进“医疗救助一件事”,实现救助待遇“免申即享”,直接划卡就医,费用即时减免,无需先行垫付。截至7月底,已办理医疗救助一件事6543人次。加大保障力度提高救助待遇。所有医疗救助对象实行全额保费补助,超出省定不低于80%标准;实时医疗救助对象救助比例达85%,特困人员和困境儿童实现100%救助。同时,门诊救助保障限额从2000元大幅提高至1万元,既减轻了困难群众门诊就医经济负担,又有效减少“小病大治”现象,降低门诊费用向住院转移的监管风险。加固多重防线实施倾斜救助。大病保险政策向实时救助人员倾斜,自付费用起付线减半、合规自费费用起付线下降80%,各费用段支付比例在普通人员支付比例基础上提高5-15%。此外,在“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障基础上,积极推进惠民保险对救助人员全覆盖,为困难群众织密织牢医疗保障网。
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